Kwitnie i stale udoskonala swoje okrutne metody tzw. uporczywa terapia, która w naszych szpitalach jest szeroko stosowana przy braku humanitarnych regulacji prawnych. Taka terapia jest nieskuteczna leczniczo, przedłuża umieranie chorego, nieproporcjonalnie zwiększa cierpienie najbliższych. Wiąże się z ogromnymi kosztami materialnymi. Jak powiedział dla TVN w czerwcu 2011 r. dr Jerzy Jarosz z Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Onkologii cyt.: "jesteśmy barbarzyńskim narodem, który nie potrafi godnie przyjąć śmierci ani nawet o niej rozmawiać".
A kiedy prawicowi ideolodzy zabrali się za "regulację" zapłodnienia in vitro potrafili tylko zakazać tej metody pod karą więzienia. Tzw. projekt B. Piechy z PiS zakazuje tworzenia embrionu ludzkiego poza organizmem kobiety. Zakłada też "program ratunkowy" dla obecnie zamrożonych embrionów, miałyby się z nich rozwinąć dzieci. Pierwszeństwo do ich urodzenia miałaby matka biologiczna, ale możliwa byłaby też ich adopcja. Nie jest ważne, że dzięki tej metodzie przyszły na świat tysiące dzieci. Kościół zabrania, a więc państwo takie normy prawne także ma wprowadzić. Na szczęście ustawa w tej restrykcyjnej formie nie żadnych szans na uchwalenie. Posłowie muszą liczyć się z opinią publiczną, która zdecydowanie odrzuca lex Piecha czy lex Gowin w kwestiach dotyczących zapłodnienia metodą in vitro. Po wielu latach uchwalono w końcu ustawę regulującą kwestie in vitro, która wejdzie w życie w roku 2016. Kościół nadal grozi i krzyczy, ale przecież to życie i dzieci realnie narodzone są ważniejsze od kilku komórek zanurzonych w płynnym azocie. Czy podług chorej ideologii kościoła katolickiego (protestanci i inne religie nie zabraniają tworzenia życia poza organizmem)mamy "skasować" te 5 milionów dzieci urodzonych na całym świecie w ten sposób?
Tematy te nie będą jednak dalej rozwijane w tym opracowaniu. Są one niewątpliwie bardzo ważne, ale mój cel jest inny, chociaż będzie miał on wiele wspólnego z medycyną i fizjologią. Nie ucieknę także od pewnych aspektów filozoficznych związanych ze śmiercią, ratowaniem życia czy przełomowymi odkryciami w medycynie.
Pragnąc w tym opracowaniu trzymać się tytułowej fizjologii umierania chciałbym ją zawęzić wyłącznie do śmierci nienaturalnej spowodowanej różnego rodzaju wypadkami. Dobór tych wypadków nie będzie przypadkowy. Oprę się bowiem na własnych doświadczeniach i przeżyciach, gdyż jestem już wystarczająco stary, aby twórczo wykorzystać zebrany bagaż moich własnych obserwacji. Dlatego do szczegółowego opisu wybrałem takie przypadki, których sam doświadczyłem, albo byłem ich bezpośrednim świadkiem. Takie podejście pozwoli mi na odejście od czystej teorii, gdyż przeżyte emocje ukształtowały mój charakter i spowodowały, że mimo dożycia wieku emeryta nadal ochoczo podejmuję ryzyko i testuję własny organizm w warunkach ekstremalnych.
Rozważania te postawią wiele pytań, na które nie zawsze będę miał gotową odpowiedź. Do najważniejszych należeć będzie pytanie o granicę między życiem, a śmiercią. Człowiek, który ginie wskutek utonięcia czy też pożarze domu zawsze ma jakąś szansę na przeżycie, ale w pewnym momencie przekracza niewidzialną granicę poza którą nie ma już powrotu do świata żywych. Medycyna ratunkowa znacznie przesunęła te granice, a szybka pomoc doraźna niesiona przez coraz lepiej przygotowanych przypadkowych uczestników wypadku, pozwoliła na uratowanie wielu istnień ludzkich. Nie wiem czy w szkołach uczy się zasad udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej. Podobno we wrześniu 2009 roku do gimnazjów wszedł nowy przedmiot - "edukacja dla bezpieczeństwa". Ale tylko teoretycznie. Praktycznie w prawie żadnej szkole go nie ma, bo przedmiotu nie ma kto uczyć. Dlatego dyrektorzy gimnazjów wysłali nauczycieli na studia podyplomowe, ale i one nie uprawniają do nauczania zasad pierwszej pomocy, gdyż w tej kwestii obowiązuje jakieś dziwaczne rozporządzeniu ministra edukacji.
Świat powoli wychodzi z epoki barbarzyństwa medycznego, coraz więcej ludzi może odejść godnie i na własnych warunkach. Odpowiednie regulacje prawne są w Holandii, a od niedawna także w Hiszpanii. Znany pisarz fantasy (ponad 50 mln sprzedanych książek!) tak te warunki określa:"Mam zamiar umrzeć w fotelu, we własnym ogrodzie, ze szklaneczką brandy słuchając muzyki Thomasa Tallisa z iPoda". Terry Pratchett choruje na Alzheimera i z tego powodu chciałby odejść świadomie, a nie pogrążać się w świecie totalnego zapomnienia. Pisarz walczy też o prawo do dobrej śmierci dla innych i dlatego stworzył wstrząsający dokument "Decydując się na śmierć", który pokazała BBC mimo wielu protestów.![[Rozmiar: 23028 bajtów]](bhagawadgita.jpg)
W grudniu 2010 Pratchett wraz z ekipą BBC towarzyszył w ostatniej podróży 71-letniemu Peterowi Smedleyowi. Brytyjski milioner z branży hotelarskiej cierpiący na nieuleczalne stwardnienie zanikowe boczne zdecydował się wypić przed kamerą śmiertelną dawkę barbituranów w klinice organizacji Dignitas pod Zurychem. Klinika ta oferuje pomoc w samobójstwie, z której skorzystało już ponad 100 obywateli brytyjskich, gdzie czyn taki zagrożony jest karą 14 lat więzienia. Smedley strasznie cierpiał, a jego choroba była nieuleczalna. Odszedł więc sam i na własnych warunkach. Prawu do wspomaganego samobójstwa sprzeciwiają się na Wyspach kościoły-tak katolicki, jak i protestancki oraz organizacje promujące opiekę paliatywną. Ale z sondaży wynika, że 75% Brytyjczyków popiera eutanazję, czyli jest tylko kwestią czasu, kiedy stanie się ona legalna, jak to jest obecnie w kilku innych krajach.
Ars moriendi to sztuka umierania, której musimy się uczyć tak, jak uczymy się filozofii czy historii sztuki. Nie muszą się jej uczyć ludzie Wschodu, gdyż znają ją od tysiącleci. Starożytny poemat BHAGAWADGITTA liczy sobie około pięć tysięcy lat, kiedy to był przekazywany w tradycji ustnej, a ostatecznie spisany został w VII wieku p.n.e. Wielu władców Indii kazało sobie ten utwór recytować w trakcie umierania. Wielu znało go na pamięć. Japończycy piszą tzw. wiersze śmierci przygotowując się spokojnie do odejścia. Tybetańska Księga Zmarłych nie jest wyłącznie księgą o śmierci i umieraniu lecz wielkim tekstem filozoficznym. Z braku miejsca nie będę jej tutaj omawiał, ale polecam cały tekst do pobrania tutaj. Księgę tą czyta się umierającemu, gdyż jest dokładnym opisem procesu umierania i wskazaniem możliwości wyzwolenia. Zgodnie z tybetańską tradycją należy do głębi zrozumieć śmierć i przygotować się na nią żyjąc pełnym i dającym maksimum szczęścia życiem.
Dla mnie życie bez ponoszenia ryzyka byłoby niewiele warte. Dlatego moje opisy śmierci w różnego rodzaju wypadkach będą odnosiły się do tych, którzy uprawiają sporty ekstremalne i angażują się w awanturnicze, często dające ogromne zadowolenie, ale ryzykowne zajęcia. Nauczenie ich ars moriendi to mój zasadniczy cel. Ale nie tylko ryzykantom poświęcam ten tekst. Także tym, którzy unikają sportów i działań ekstremalnych, a wybierając się w tropiki zawsze skrupulatnie zażywają leki antymalaryczne. Wiąże nas wszystkich jedno, nieuniknione przeznaczenie. Mieszkamy w powłoce cielesnej, która kiedyś umrze i ulegnie destrukcji.
Zanim jednak ostatecznie umrzemy nasze ciało poddane ekstremalnym temperaturom, ciśnieniu, przeciążeniom czy ukąszeniom jadowitych stworzeń, będzie stopniowo umierać walcząc jednocześnie rozpaczliwie o przetrwanie. Ta nasza delikatna powłoka cielesna posiada zdumiewające zdolności adaptacyjne do zmian zachodzących w środowisku zewnętrznym-zmian ciśnienia, braku tlenu, wody czy pokarmu. Mimo tych zdolności jesteśmy bardzo kruchymi istotami zdolnymi egzystować tylko w ściśle określonych warunkach klimatycznych. Tak, jak człowiek pierwotny możemy żyć jedynie w tropikach, ale technika pozwoliła nam opanować także rejony znacznie chłodniejsze. Tak czy inaczej człowiek nie może stale żyć na wysokości powyżej 5.500 m n.p.m, musi mieć stały dostęp do słodkiej wody i odpowiednie tereny uprawne. Na naszej Ziemi niewiele już pozostało obszarów nadających się do życia, które nie byłyby jednocześnie przeludnione. Ale to już inny zupełnie temat wyczerpująco opisany w pracy prof. Jarreda Diamonda pt. "Upadek" do której odsyłam zainteresowanych problematyką upadku cywilizacji w skrajnie zróżnicowanych środowiskach naszej planety.
Jest taki dziwny ssak z rodziny narwalowatych, który swoim wyglądem przypomina topielca. To białucha potrafiąca wstrzymać oddech na 17 -20 minut i zanurkować w tym czasie na głębokość 800 m! Słoń morski może pozostawać w zanurzeniu do 2 godzin. Są gatunki fok nurkujące w poszukiwaniu pożywienia na głębokość 1500 m. Te niezwykłe wyczyny morskich ssaków są możliwe dzięki temu, że oddychając na powierzchni magazynują tlen w tkankach i krwi, a zgromadzone zapasy wykorzystują pod wodą. Głęboko nurkujące pingwiny polegają na beztlenowej przemianie materii do zasilenia mięśni, a kaczki doprowadzają do schłodzenia mózgu do temperatur na tyle niskich, że zapobiega to uszkodzeniu wskutek niedoboru tlenu.
Jednak ludzie znacznie różnią się od morskich ssaków. Zatraciliśmy zdolność magazynowania tlenu i dlatego potrafimy wstrzymać oddech na stosunkowo krótki okres czasu. Dlatego w Europie tonie co roku 35 tys. ludzi, a na świecie prawie pół miliona. U nas w Polsce ginie co roku około tysiąca przeważnie młodych ludzi, znaczna część ofiar bywa pod wpływem alkoholu. Toniemy w każdym rodzaju zbiornika wodnego, ale w XVIII wieku były to jeziora, rzeki i morze, a obecnie w USA i w Australii połowa ofiar tonie w basenach.
Śmierć w wodzie ma swój metafizyczny wymiar-oto człowiek ulega potężnemu żywiołowi, a jednocześnie jak gdyby powraca do swojej pierwotnej kolebki, ponieważ to z oceanów wyszło kiedyś życie. Pierwsza żona poety angielskiego Percy Bysshe Shelleya utopiła się, gdy jej mąż zakochał się w 16-letniej dziewczynie. Sam Shelley utopił się kilka lat później, kiedy jego żaglówka "Ariel" wywróciła się do góry dnem u wybrzeży Toskanii w roku 1822. Virginia Woolf, w której utworach woda odgrywa znaczną rolę, wiosną 1941 roku w kolejnym napadzie szaleństwa wypchała kieszenie futra kamieniami i rzuciła się do rzeki Ouse.
W większości przypadków utonięciom można zapobiec. Już w XVIII wieku zakładano pierwsze organizacje humanitarne niosące pomoc ludziom bliskim śmierci z powodu utonięcia. London's Society for the Recovery of Persons Apparently Drowned (Londyńskie Towarzystwo Ratowania Osób Pozornie Utopionych) stosowało całkiem nowoczesne, jak na owe czasy, metody ożywiania topielców. Już wtedy znano metodę "usta-usta", używano rurek do utrzymania drożności dróg oddechowych, a nawet prąd elektryczny do pobudzania akcji serca. Trudno uwierzyć, ale te metody trzeba było ponownie i z wielkim trudem odkrywać w XX wieku! W roku 1819 Giovanni Aldini, siostrzeniec Luigi Galvaniego, opublikował pracę pt. "Zastosowanie galwanizmu do celów leczniczych, szczególnie w przypadkach pozornej śmierci."
Wspomniane Towarzystwo zmieniło potem nazwę na Royal Humane Society for the Apparently Dead (Królewskie Humanitarne Towarzystwo na rzecz Pozornie Umarłych), gdyż podjęło się również ratownictwa w innych przypadkach śmierci, jak np. od uderzenia pioruna, czy upadku z wysokości.
Granice czasowe dla skutecznego ratunku i reanimacji są dość płynne. Przeciętnie możemy nie oddychać ok. 90 sekund, zanim znowu trzeba będzie zaczerpnąć powietrza lub stracimy przytomność. U ludzi, u których doszło do zatrzymania akcji serca na lądzie, proces uszkodzenia mózgu zaczyna się po 4 minutach, a po 10 min. szansa na powrót czynności mózgu jest równa zeru. W wodzie jednak, zwłaszcza w zimnej, czas ten może się wydłużyć. Znane jest badanie na grupie 57 uratowanych osób, z którego wynika, że przebywały one pod wodą średnio 11,5 minuty. Ale małe dziecko w bardzo zimnej wodzie może przebywać nawet 30 minut i po wydobyciu są jeszcze znaczne szanse na skuteczną reanimację. Autentyczny taki przypadek opisuję dalej.
Brałem udział w kilku raftingach po górskich rzekach w różnych stronach świata. Najbardziej utkwił mi w pamięci rafting w Himalajach na burzliwej rzece, której nazwy nie pamiętam. Było to w Nepalu w roku 2006. Woda była lodowata, tempo spływu szybkie, a niektóre progi dawały sporo emocji i zagrażały wywrotką. Załóżmy zatem, że taka wywrotka nastąpiła i jeden z uczestników spływu, młody i potrafiący pływać człowiek znalazł się niespodziewanie pod wodą. Nazwijmy go Tom.
![[RAFTING]](rafting.jpg)
W ostatnim oddechu Tom zaczerpnął 5 litrów powietrza, czyli tyle, ile wynosiła pojemność życiowa jego płuc. Daje to 1 litr czystego tlenu, gdyż jest go w powietrzu 21%. Jednocześnie cały organizm uległ ogromnym zmianom wskutek zetknięcia z zimną wodą i wskutek szoku. Przede wszystkim częstotliwość skurczów serca spadła z 75 do 45 na minutę. Możemy tego dokonać przez proste zanurzenie twarzy w misce z zimną wodą. Żyły i tętnice Toma obkurczyły się kierując krew do najważniejszych organów: mózgu i serca. Po 12 sekundach pobytu pod wodą z 1000 ml tlenu pozostało 825 ml. W organizmie pojawił się nadmiar dwutlenku węgla, który wywołuje potrzebę wydechu i pozbycia się tego gazu. Po 28 sekundach pozostało już tylko 490 ml tlenu i świadomość powoli zaczęła gasnąć. Czerwona, pełna tlenu krew zmieniła kolor na niebieskawy, a poziom dwutlenku węgla osiągnął poziom krytyczny. Pojawiły się objawy hipoksji-braku tlenu dopływającego do tkanek. Kwas mlekowy gromadzący się w mięśniach powodował tępy ból. Ale rzeka daje czasami szansę wynurzenia się i zaczerpnięcia oddechu. Tyle, że w wodnej kipieli wciąga się do płuc mieszaninę wody i powietrza. Tom zadławił się tą pianą i poszedł znowu w dół. Krtań obkurczyła się, odruchowo zamykając w drogach oddechowych wodę i pianę. Do płuc nie dostanie się więcej wody. Wiele ofiar utonięcia wdycha mniej niż szklankę wody, a w niektórych przypadkach (10-15%) płuca wcale nie zawierają wody.
Po 1 minucie i 23 sekundach w organizmie Toma pozostało zaledwie 220 ml tlenu, zbliżał się nieunikniony koniec. Utonięcie nie jest procesem nagłym i rozwija się stopniowo. Świadomość Toma skurczyła się do najmniejszego punktu, a potem zgasła. Toczył się po ciemnym, kamienistym dnie. Woda, którą zaczerpnął z wdechem wypełniła część pęcherzyków płucnych i wypłukała z nich tzw. surfaktant, czyli wyściełającą je warstwę białka. Bez niego te wypełnione powietrzem woreczki mogą sztywnieć i zapadać się. Problem ten dotyczy np. wcześniakow przychodzących na świat z niedostateczną ilością surfaktantu. Ich płuca leczy się substytutami tego białka wytworzonymi z krowiego lub ludzkiego płynu owodniowego. Wiele uratowanych z topieli osób umiera wskutek tzw. wtórnego utonięcia, kiedy uszkodzone płuca wypełniają się płynem pochodzącym z ciała ofiary, co prowadzi do obrzęku płuc i topi człowieka niejako od środka. W późniejszym okresie płuca uratowanych są bardzo wrażliwe i dochodzi często do śmiertelnych nawet zapaleń płuc.
Po upływie 2 minut i 16 sekund w organizmie nieprzytomnego Toma znajdowało się 98 ml tlenu skupionego głównie w mózgu i w sercu. To instynktowny sposób ratowania się organizmu przed śmiercią i ten okres zawsze daje nadzieję na ożywienie po wydobyciu z wody. Szczególnie, jeśli w lodowatej wodzie zaistnieje stan hipotermii. W Norwegii w 1974 r. 4-letni chłopiec wpadł pod lód do zamarzniętej rzeki. Zanim na miejsce przybyli nurkowie z miejsca oddalonego o 24 km i zlokalizowali jego ciało na głębokości 3 m, chłopiec przebywał pod wodą 40 minut, a jego tętno było niewyczuwalne. Intensywne zabiegi resuscytacyjne prowadzone na miejscu i potem w szpitalu spowodowały przywrócenie akcji serca, a po 8 dniach wypisano malca do domu.
Po upływie 4 minut i 21 sekund w organizmie Toma pozostało 37 ml tlenu, a po 8 minutach były już tylko śladowe ilości tlenu. W 20 minucie czynność mózgu Toma całkowicie ustała. I to był już koniec-żywioł pochłonął kolejną ofiarę.
Nauka wyróżnia w procesie tonięcia 5 okresów:
1/ niespodzianych oddechów (4-16 sekund) spowodowanych podrażnieniem ciała przez zimną wodę,
2/ oporu (30-60 sek.)-polega na świadomym wstrzymaniu oddechu,
3/wydatnych ruchów oddechowych, w którym woda dostaje się do dróg oddechowych i ulega tam spienieniu (1-2,5 min),
4/zamartwica (1-1,5 min), w której dochodzi do zatrzymania czynności oddechowych, utraty czucia i przytomności. Właściwie utrata świadomości występuje już pod koniec okresu 3, a tu pogłębia się,
5/ oddechy końcowe (0,5-1 min)-połączony zwykle z drgawkami tonicznymi./zob. poz.2 literatury/. Śmierć następuje w czasie od 4-6 min, ale hipotermia może ten okres znacznie przedłużyć. W najnowszych opracowaniach z zakresu medycyny sądowej /zob. poz.7/ definiuje się zgon w następstwie utonięcia jako ostre niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego. Jakkolwiek inne badania wskazywały na istotny wpływ na wystąpienie śmierci w tego rodzaju przypadkach zaburzeń elektrolitowych i zaburzeń rytmu serca w następstwie przedostania się drogą układu oddechowego do układu krążenia znacznych ilości cieczy, hipoteza odnośnie ostrego niedotlenienia mózgu zyskała najwięcej zwolenników.
Warto też wspomnieć o różnicy pomiędzy utonięciem w jeziorze, a w morzu. W pierwszym przypadku woda słodka łatwo ulega wchłonięciu z pęcherzyków płucnych do naczyń krwionośnych, wskutek czego dochodzi do rozwodnienia krwi połączonego z hiperwolemią i hemolizą. W drugim natomiast woda morska znajdując się w pęcherzykach płucnych powoduje przenikanie wody i białka z naczyń krwionośnych do światła tych pęcherzyków, co prowadzi do zagęszczenia krwi i hipowolemii, czyli zmniejszenia objętości krwi krążącej.
W mojej pracy w charakterze ratownika na plażach morskich miałem do czynienia z ratowaniem ludzi we wszystkich opisanych wyżej fazach tonięcia. Morze oddawało też zwłoki osób utopionych w innych rejonach i to w różnym stopniu rozkładu. Oczywiście nawet mocno "stary" topielec wyłowiony na naszej plaży strzeżonej powodował postępowanie prokuratorskie, przesłuchania i nieuniknione kłopoty. Nie trzeba dodawać, że wiedza prokuratorów na temat prądów morskich w Bałtyku była znikoma lub żadna. Bezpieczniej było zatem spowodować, aby takie wędrujące zwłoki wylądowały nocą na plaży niestrzeżonej. Im już było wszystko jedno, a nam ratownikom oszczędzało to niepotrzebnych przesłuchań i odrywania od pracy. Najgorszym z możliwych przypadków było wyrzucenie na plaże zwłok pilotów wojskowych z ówczesnego ZSSR. Ulegali oni wypadkom w czasie lotów ćwiczebnych i w czasie manewrów. Taki pech spotkał nas pewnego lata w Krynicy Morskiej, a ilość funkcjonariuszy najrozmaitszych służb polskich i radzieckich, która się wtedy zjechała przekraczała wszelkie wyobrażenia. Osobiście kilka razy znalazłem się w trudnych sytuacjach stanowiących zagrożenie dla życia poprzez utonięcie. Były to dwa przypadki w czasie akcji ratowniczej, a w jednym przypadku na skutek lekkomyślnej kąpieli w trakcie sztormu szalejącego w sierpniu 1964 roku w Krynicy Morskiej. Z tych wszystkich opresji wyszedłem cało dzięki zimnej krwi, opanowaniu oraz wiedzy o morzu i technikach ratownictwa wyniesionej z licznych szkoleń. Jakie zatem wnioski dla ars moriendi w przypadku śmierci w wodzie? Czy jest w ogóle potrzebne i możliwe ich sformułowanie? Będzie to raczej garść luźnych refleksji, a na podsumowanie przyjdzie czas po zakończeniu opisów poszczególnych rodzajów śmierci.
![[ESTONIA]](estonia.jpg)
były zazwyczaj bardzo młode, silne psychicznie oraz były mężczyznami. Siedmiu z ocalałych miało 55 lat. Nie przeżył nikt poniżej 12 roku życia. Blisko 750 osób w momencie tragedii było wewnątrz promu. Paradoks losu sprawił, że ok. 80% ocalonych przebywało w barze na górnym pokładzie, co ułatwiło im szybkie dotarcie do sprzętu ratunkowego. O godzinie 1.00 w nocy, kiedy nastąpiła katastrofa, większość pasażerów spała w swoich kabinach. Nikt z nich nie ocalał. A więc w tym konkretnym przypadku opłacalną strategią było picie drinków w barze i wesoła zabawa zamiast wypoczynku. Kilka lat później płynąłem promem SILESIA z Gdańska do Nynashamn. Był listopad, na morzu szalał sztorm. Pomni doświadczeń ESTONII spędziliśmy godziny nocne bawiąc się na dyskotece, co przy bardzo chwiejnym parkiecie było nie lada sztuką. Wniosek jest prosty- navigare necesse est, vivere non est necesse. Tak rzekł był Pompejusz wchodząc na pokład triremy w czasie sztormu.Katastrofa ESTONII do tej pory kryje wiele tajemnic, a jednoczesna prawie śmierć tylu ludzi w lodowatych wodach Bałtyku ma wymiar wielkiej tragicznej podróży do kresu istnienia. Podejrzewa się, że część ludzi mogła przeżyć w poduszkach powietrznych, ale z różnych względów nie było zgody na prowadzenie akcji ratowniczej we wnętrzu zatopionej jednostki.
Zatopienie przez radziecką łódź podwodną STEUBENA i GUSTLOFFA w styczniu/lutym 1945 przyniosło śmierć od 12-14 tys. ludzi. Wymiar tej tragedii jest jednak inny, trwała wojna, oba statki przewoziły żołnierzy i były uzbrojone. Większość cywilnych ofiar to uciekinierzy z Prus Wschodnich i z Gdańska, a wśród nich wielu urzędników i funkcjonariuszy służb niemieckich, czyli okupantów. Jakby na tą tragedię nie patrzeć, był to przede wszystkim akt sprawiedliwości dziejowej. Były niezliczone zbrodnie i był też dla tych konkretnych ludzi czas zapłaty. Nie grała tam orkiestra, jak na TITANICU, nie było patosu i późniejszej legendy. Mrok zapomnienia przykrył te zatonięcia na wiele lat po wojnie. Wraków nigdy nie wydobyto, a STEUBENA odkryto stosunkowo niedawno. Z liczbą ofiar (1504-68% ogółu) słynny TITANIC przewyższa ESTONIĘ, ale z tego promu ocalało tylko 13% pasażerów i członków załogi przy 32% TITANICA. Na tym transatlantyku ginęli głównie ludzie w niższych klasach, a ocalono aż 60,5% pasażerów I klasy. Ocaleni ze STEUBENA to ok. 11%, a z GUSTLOFFA 8,5%. Wymienione tu katastrofy morskie trudno jednak do siebie porównywać.
Śmierć, która wpłynęła na losy świata to utonięcie cesarza Fryderyka I z Hohenstaufen zwanego Barbarossą, potężnego władcy wczesnego średniowiecza.Ustanawiał prawa i je łamał. Pokonał i zniszczył Mediolan, a mimo to później uczynił go swoim sojusznikiem. Przez 18 lat walczył z papieżem Aleksandrem o dominująca pozycję w chrześcijaństwie, by w końcu zawrzeć z nim pokój w Wenecji w roku 1177. Po Karolu Wielkim był on drugą najwybitniejszą postacią w poczcie cesarzy Zachodu.
Prowadząc swoją armię przez góry Taurusu 10 czerwca 1190 roku odłączył od głównych sił, aby w asyście niewielkiej eskorty szybciej dotrzeć do ormiańsko-chrześcijańskiej Seleukii. Na jego drodze stał burzliwa, górska rzeka Salef, którą postanowił przepłynąć lub może tylko napoić konia i wykąpać się? Tu wersje arabskich i europejskich historyków różnią się znacznie. Oficjalna wersja mówi, że cesarz przepłynął z koniem rzekę, wydostał się na prawy brzeg i tam spożył posiłek. Po posiłku chciał się wykąpać i wtedy właśnie utonął. Wersja arabska mówi, że cesarz nie przepłynął rzeki, a poszedł się wykąpać w pełnej zbroi, porwał go prąd i wówczas utonął.
Jak było naprawdę nigdy się nie dowiemy. Jego śmierć spadła na armię, jak grom z jasnego nieba. Wojsko poszło w rozsypkę i tylko nieliczni dotarli do Akki. Nagła śmierć cesarza miała też doniosłe implikacje międzynarodowe.
W wierszu "O samobójstwie" Berryman pisał:
Myśli o samobójstwie i ojcu zawładnęły mną.
Za dużo piję. Żona grozi separacją.
Nie będzie mnie "niańczyć". Nie czuje się "na wysokości zadania".
Nie klei się nam.
W powieści Victora Hugo RUY BLAS bohater wypija truciznę, a przerażona kochanka pyta się go cóż uczynił.
Nic. Koniec cierpieniu.
Nic. Przestałem się męczyć, nie płaczę, nie krwawię.
Nic. Przeklinasz mnie pani, ja cię błogosławię.
Idealne samobójstwo w wodzie opisał Jack London w MARTINIE EDENIE. Byłem pod wielkim wrażeniem czytając końcowe strony tej autobiograficznej powieści i dzisiaj po 50 latach nadal często wracam pamięcią do tego opisu.
W dalszych rozważaniach wrócę jeszcze do wody omawiając zagadnienie choroby dekompresyjnej od strony teoretycznej, praktycznej oraz na bazie osobistych doświadczeń z mojego nurkowania w jeziorach i morzach. II. UDAR CIEPLNY SPORTOWCA.
Od kilku lat uprawiam ekstremalne jazdy rowerem polegające na pokonywaniu kilkudziesięciu kilometrów w trudnym terenie, bez odpoczynku i bez picia jakichkolwiek napojów. Takie przeciążanie organizmu może prowadzić do bardzo poważnych konsekwencji, w tym także do udaru cieplnego skutkującego zgonem. Pomoc szybko nie nadejdzie, bowiem jeżdżę sam i rzadko spotykam innych cyklistów na moich polnych i leśnych drogach. Nikomu nie zalecam tego rodzaju praktyk, a już szczególnie moim rówieśnikom, gdyż dobiegam do 70. roku życia. Postaram się opisać mechanizm udaru cieplnego z punktu widzenia fizjologii i to nie tylko w odniesieniu do wysiłku na rowerze. Wielokrotnie byłem świadkiem omdleń wskutek udaru cieplnego pracując na plaży, gdzie przecież nie było żadnego wysiłku, a tylko bierny wypoczynek. Napoje chłodzące były pod ręką, a jednak dochodziło do utraty przytomności spowodowanej udarem cieplnym.
Stosowane w starożytności ukrzyżowanie przestępców było niczym innym, aniżeli wykorzystaniem palących promieni słońca do wykończenia delikwentów. U ofiary przybitej gwoździami lub przywiązanej sznurami do krzyża, dochodziło do rozszerzania żył w kończynach, a więc zaburzeń funkcjonowania jednego z mechanizmów służących do chłodzenia organizmu. Długotrwałe unieruchomienie nóg powodowało, że nie działała tak zwana pompa mięśniowa, czyli skurcze mięśni kończyn wspomagające przepływ krwi z dolnych części ciała w kierunku serca. Krew gromadząca się w rozszerzonych żyłach i tętnicach nie dopływała w dostatecznej ilości do mózgu, co prowadziło do omdlenia. Jedną z ciekawostek historycznych związanych ze stanem ukrzyżowanego-tak zwanym podciśnieniem ortostatycznym, czyli obniżeniem ciśnieniem krwi spowodowanym pozycją pionową- jest to, że ofiara, która wydaje się martwa, zanim rzeczywiście umrze, ułożona poziomo w chłodnym miejscu, może kilka godzin później w pełni powrócić do zdrowia. Czy nie kojarzy się to nam z tym najbardziej znanym ukrzyżowaniem w Jerozolimie i późniejszym zmartwychwstaniem opisanym w Nowym Testamencie? Także w Starym Testamencie mamy wiele odniesień do udaru cieplnego. Przykładem jest Manasses, który zmarł po zebraniu jęczmienia na gorących polach. Udar cieplny nosi nazwę siriasis (z greckiego-gorący)),podobnie, jak Syriusz-gwiazda w konstelacji Wielkiego Psa, która w gorących, letnich miesiącach podąża na niebie za Słońcem.
W USA każdego roku z powodu upałów umiera 500 osób rocznie, a pamiętna fala gorąca we Francji w 2003 roku przyniosła aż 15 tys. ofiar. Tego feralnego lata w całej Europie zmarło blisko 35 tys. osób ponad przeciętną umieralność. Udar cieplny może dopaść każdego. Najczęściej jednak wybiera osoby starsze, z nadwagą, przewlekłymi chorobami układu krążenia oraz te, które przyjmują określone leki lub nadużywają alkoholu. Ale udar cieplny związany z wysiłkiem zabija ludzi młodych i zdrowych: żołnierzy, robotników w polu, maratończyków, kolarzy, futbolistów.
Udar cieplny jest na trzecim miejscu, po urazach głowy i szyi oraz chorobach serca, wśród przyczyn zgonów sportowców z amerykańskich uczelni. Nic bowiem bardziej nie obciąża ludzkiego organizmu, niż ciężki wysiłek fizyczny w upale. Kobiety znoszą zimno lepiej niż mężczyźni, gdyż posiadają izolująca warstwę tłuszczu, za to gorzej tolerują gorąco. Przed samym udarem cieplnym występuje stan pośredni zwany wyczerpaniem cieplnym, który charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała powyżej 38 st. C oraz bólem i zawrotami głowy, nudnościami, wymiotami, dreszczami, osłabieniem, szybkim biciem serca i spadkiem ciśnienia tętniczego. Stan ten nie leczony szybkim schłodzeniem i wypoczynkiem, może bardzo szybko rozwinąć się w pełno objawowy udar cieplny.
Wróćmy jednak do jazdy rowerem w upalny, letni dzień, gdzie nie mamy gładkiej asfaltowej szosy, a piaszczyste i wyboiste szlaki terenowe. Wysiłek fizyczny w takich warunkach powoduje intensywne pocenie się ciała. Co 9 sekund każdy z dwóch milionów gruczołów potowych nagle kurczy się i wyrzuca kilka kropli płynu przez pory skóry. Potem znowu wypełnia się i w ciągu każdej godziny wylewa blisko dwa litry potu, składającego się w 99,5% z wody i rozpuszczonych w niej soli mineralnych. Jak długo można jechać w upale tracąc dwa litry płynu co godzinę bez popadnięcia w stan wyczerpania cieplnego? Nawet jeśli będziemy pić wodę z bidonu, to organizm nie jest w stanie wchłonąć więcej, niż jeden litr płynu na godzinę! Zatem pijąc sporo w upalny dzień i jadąc w szybkim tempie, stale się odwadniamy. Ja nie piję wcale balansując na granicy wyczerpania, ale i mój wytrenowany do takiego wysiłku organizm nie wytrzymuje więcej, aniżeli 140-180 minut. Właściwie każde przekroczenie dwóch godzin jazdy w takich warunkach staje się groźne. Przekonałem się o tym, kiedy na dobrze mi znanej trasie zabłądziłem i przestałem odróżniać charakterystyczne punkty terenowe. Oczywiste zaburzenia świadomości doprowadziły do wydłużenia trasy przejazdu i skrajnego wyczerpania. Nikomu, nawet młodszym ode mnie o pół wieku, nie zalecam tego rodzaju eksperymentów. Z braku roweru maszerowałem ostatnio 4 godziny po egipskiej pustyni w rejonie Marsa Alaam bez nakrycia głowy i naturalnie bez picia. Jeszcze jeden całkowicie bezsensowny eksperyment utwierdzający mnie w błędnym przekonaniu, że jestem odporny na przegrzanie organizmu. Otóż nikt nie ma takiej odporności, nawet Beduini, ludzie urodzeni i żyjący na pustyni.
Jazda w warunkach znacznie niższej temperatury powietrza powoduje, że zimne powietrze opływające skórę odbiera nadmiar ciepła. Takie zjawisko nazywa się konwekcją. Jednak w temperaturze pow. 28 st. C jedynym sposobem chłodzenia organizmu jest pocenie się. Mimo to, temperatura ciała stale rośnie, nawet do 40 st. C u wytrenowanego sportowca po biegu maratońskim. Granica, gdzie kończy się gorączka wywołana wysiłkiem, a zaczyna udar cieplny, jest jednak bardzo subtelna i różna dla każdego. Przy dużej wilgotności powietrza nawet intensywne pocenie się nie ochładza organizmu. To właśnie brak parowania zabił trzech amerykańskich zapaśników, którzy w 1997 roku w czasie ciężkiego treningu, ubrani w nie przepuszczające wody kostiumy, usiłowali szybko zbić wagę przed zawodami.
W czasie takiej intensywnej jazdy mogą pojawić się nagłe kurcze mięśni spowodowane utratą zbyt dużej ilości sodu z potem. Słabnie wzrok z powodu zmniejszonego dopływu krwi do mózgu. Kiedy poczujemy ból głowy i nudności, będzie to ostatni sygnał nadchodzącego udaru cieplnego.
Jeśli zlekceważymy te objawy czeka nas szybka utrata przytomności i upadek z rowerem. Upadek taki w pełnym słońcu i przy braku szybkiej pomocy oznacza kres życia. Temperatura ciała szybko osiągnie 40,5 st. C, zaczną się drgawki kończyn i tułowia. Przy temperaturze 41,5 st. C nastąpią wymioty, puszczą zwieracze. Niszczenie komórek następuje przy 43,5 st. C, giną komórki mięśniowe, przestają pracować nerki i wątroba Ciepło powoduje niszczenie dendrytów w móżdżku-części mózgu koordynującej skurcze mięśni. Występują krwotoki w całym organizmie, również w sercu i płucach. Ściany jelit przestają być szczelne. Toksyny wydzielane przez bakterie obecne w przewodzie pokarmowym przedostają się do krwioobiegu powodując wstrząs septyczny. Można też umrzeć z powodu uszkodzenia mięśnia sercowego przez wysoką temperaturę.
Prawie każdy przypadek udaru cieplnego można ratować poprzez szybkie schłodzenie organizmu. Zimna woda, lód, czy też zimny aerozol wodny rozpylany na skórę, a nawet w warunkach polowych strumień chłodnego powietrza z wirnika helikoptera, pomagają i ratują od śmierci. Pamiętać jednak trzeba, że pewne zmiany w organizmie spowodowane ciężkim udarem będą nieodwracalne. Badania na większej liczbie osób hospitalizowanych w czasie fali upałów w Chicago w 1995 roku wykazały, że u połowy z nich rozwinęła się niewydolność nerek, 33% miało w chwili wypisu "umiarkowane lub ciężkie uszkodzenia wewnętrzne", a 28% zmarło rok później. Udar cieplny zawsze powoduje spore zniszczenia w organizmie, które u ludzi po 40 roku życia będą już nieodwracalne.
Sam też kończę moje ryzykowne eksperymenty z granicami wytrzymałości w trakcie jazdy rowerem. Nic jednak nie powstrzyma mnie przed nurkowaniem swobodnym bez butli na 5-6 metrów, gdyż wytrenowany organizm dobrze to znosi. Pamiętam jednak, że wielokrotne zanurzenia w krótkim czasie wymuszają hiperwentylację płuc, a ta prowadzi do utraty przytomności. Konieczna jest więc asekuracja. Ale do tematu nurkowania powrócimy w dalszej części tego opracowania.
Nigdy nie przypuszczałem, że będę mógł cokolwiek napisać o chorobie wysokościowej, gdyż nigdy się nie wspinałem, a piękno gór wolę podziwiać z oddali. Nie zdecydowałem się nawet na wyjazd do ukochanych Indii, gdyż trzeba było tam jechać częściowo przez Himalaje najwyżej na świecie położoną drogą tzw. Srinagar Leh Road. Jej najwyższy punkt leży na Fotula Top osiągając 4.110 m. Uczestnicy tej wyprawy odczuli na własnej skórze nieciekawe skutki choroby wysokościowej, zachorowało 90% podróżników. Wybrałem się jednak do Peru i Boliwii mając niewielką świadomość, że będę tam przez dłuższy czas przebywał na niebotycznych dla mnie wysokościach. Altiplano to płaskowyż śródgórski w Andach Środkowych w Boliwii i Peru, który leży na wysokości 3.300-3.800 n.p.m. Cudowne krajobrazy, które podziwialiśmy przez wiele dni przemieszczając się autobusem przez tą unikalną krainę wulkanów. Starożytna stolica Inków Cuzco leży na wysokości 3.326 m n.p.m.,a nieformalna stolica Boliwii na 3600-4100 m n.p.m. Po drodze były jednak przełęcze sięgające granicy 5.000 m i tam właśnie odczułem na własnej skórze skutki choroby wysokościowej określanej w Peru, jako soroche.A niesamowite w swoim magicznym pięknie jezioro Titicaca, po którym płynęliśmy małym stateczkiem, leży na wysokości blisko 4.000 m (3812 m n.p.m). Jest to najwyżej położone, żeglowne jezioro świata.
Dwa tysiące lat temu chiński urzędnik Too Kin opisał w swoim sprawozdaniu, że karawany z jedwabiem chińskim pokonywały w Karakorum dwie przełęcze zwane Mały Ból Głowy i Duży Ból Głowy. W tych odległych czasach nikt nie zdawał sobie sprawy, że rozrzedzone powietrze na dużych wysokościach wywołuje objawy w postaci bólów głowy, nudności, zmęczenia i mnóstwa innych dolegliwości typowych dla choroby wysokościowej. Podróżnicy i mieszkańcy obszarów położonych na dużych wysokościach tłumaczyli te przypadki na wiele sposobów. Tybetańczycy uważali, że podróżnicy przekraczający wysokie przełęcze chorują z powodu wdychania trujących gazów wirujących wokół najwyższych szczytów. Mieszkańcy Andów nazywali chorobę mareo de punas- choroba wysokich pustyń, także soroche, czyli chorobą górską. Termin ten odnosi się także do rudy antymonu,której szkodliwe opary, jak wierzyli, były przyczyną dolegliwości występujących u robotników pracujących w wysokogórskich kopalniach.
Jose de Acosta, XVI. wieczny jezuita podróżujący z hiszpańskimi konkwistadorami przez Andy, napisał: "Byłem zdumiony tym nagłym, ostrym, rozrywającym i szarpiącym bólem, który, jak myślałem, wyrwie mi serce".
Gdyby zmierzyć słup powietrza, którego podstawa równałaby się 1. centymetrowi kwadratowemu, sięgający wiele kilometrów w górę, do miejsca gdzie atmosfera znika, powinien ważyć na poziomie morza 1 kilogram. Jednak na wysokości 5.500 m słup powietrza waży około pół kg, zawierają połowę tlenu zawartego w powietrzu na poziomie morza. Nigdzie na świecie ludzie nie mieszkają na stałe wyżej, niż ok. 5.200 m, właśnie na tej wysokości znajdują się kwatery górników peruwiańskich. Powyżej 5.800 m aklimatyzacja już nie działa, stan organizmu ulega więc stałej degradacji, człowiek słabnie i traci masę ciała. Gdyby zrzucić na szczyt Everestu spadochroniarza bez aparatu tlenowego i aklimatyzacji, straciłby on przytomność w ciągu półtorej minuty i zmarłby w ciągu następnych 30 min. Na tej wysokości słup powietrza waży tylko 350 g i zawiera jedną trzecią tlenu w porównaniu z poziomem morza. Podobna przygoda spotkała dwóch pasażerów i pilota balonu, który w roku 1875 wzleciał na wysokość 8. km w ciągu 3. godzin. Wszyscy stracili przytomność, pilot ją po pewnym czasie odzyskał i sprowadził balon na ziemię, ale jego pasażerowie tego lotu nie przeżyli. Chińska kolej tybetańska przekracza przełęcz o wysokości 5.072 m, a 80% trasy biegnie na wysokości powyżej 4.000 m. Choroba górska byłaby w tych warunkach nieunikniona, dlatego w wagonach utrzymuje się ciśnienie takie, jak na nizinach.
Dobrze wytrenowani i zaaklimatyzowani himalaiści, jak słynny Reinhold Messner czy Peter Habeler, osiągnęli szczyt Mount Everestu bez aparatów tlenowych. Ich organizmy dostosowały się do niedoborów tlenu, zmienił się skład chemiczny ich krwi, a także bilans płynów i częstość pracy serca oraz oddechów. To wymaga czasu mierzonego w tygodniach. Przystosowanie się do warunków panujących na dużych wysokościach ma decydujące znaczenie. Potwierdza to przeprowadzone doświadczenie, w którym w komorze ciśnieniowej umieszczono mieszkańców peruwiańskich wyżyn i dwie osoby mieszkające na poziomie morza. Po usunięciu powietrza, kiedy wnętrze komory osiągnęło symulowaną wysokość 9.000 m, ośmiu z szesnastu górali było nadal przytomnych, podczas gdy osoby mieszkający na poziomie morza zemdlały w ciągu półtorej minuty.
Wygląda na to, że ludzie od pokoleń żyjący w górach są nieczuli na niedotlenienie. Tak właśnie jest z mieszkańcami najwyżej położonych siedzib ludzkich, które znajdują się w Himalajach i Andach na wysokości 4,5-5,5 tys. metrów nad poziomem morza. Jest tam o blisko połowę mniej tlenu niż na poziomie morza. Z kolei na wierzchołku Everestu (8848 metrów) mamy już tylko jedną trzecią tej ilości tlenu co na dole. Tam po prostu nie ma czym oddychać. Jednak nepalscy tragarze świetnie znoszą ten dyskomfort.
Nic dziwnego, że to właśnie Szerpa pobił rekord długości przebywania na szczycie Everestu w tzw. strefie śmierci (powyżej 7,9 tys. metrów). Objawy ciężkiej choroby wysokościowej pojawiają się tu w bardzo krótkim czasie. Mierzy się go w minutach, a godziny można już przypłacić życiem. Tymczasem Szerpa Babu Chhiri spędził na szczycie Everestu aż 21 godzin!
Naukowcy od dawna zastanawiali się nad tajemnicą przystosowania Szerpów do wspinania się w wysokich górach. Badania przeprowadzone w 2008 roku przez japońskich naukowców z Shinshu University School of Medicine w Matsumoto pokazały, że nacja ta ma we krwi zwiększoną ilość hemoglobiny zaopatrującej tkanki w tlen, co poprawia ich wydajność. Jednak badaczom udało się stwierdzić, że tkanki Szerpów są w stanie znacznie sprawniej wchłaniać dostarczony im tlen. W dodatku transport tlenu do tkanek działa u nich na dużych wysokościach tak samo wydajnie jak u innych ludzi na nizinach. A to już zasługa genetycznych predyspozycji.
Kolejne badania przyniosły następne niespodzianki. Okazało się, że mechanizmy przystosowujące do życia na dużej wysokości wyglądają zupełnie inaczej u Szerpów niż u mieszkańców Andów. Ci drudzy mają większe płuca niż ludzie z nizin, a ich krew zawiera więcej hemoglobiny i erytropoetyny (substancji kontrolującej produkcję czerwonych krwinek przez szpik kostny), dzięki czemu może przenosić więcej tlenu. Z kolei Szerpowie nie mają większych płuc ani więcej hemoglobiny niż mieszkańcy niżej położonych terenów. Mają za to dwukrotnie wyższy od normalnego poziom tlenku azotu w naczyniach krwionośnych w obrębie płuc. Oddychają głęboko, a ich naczynia krwionośne się nie zwężają, co sprawia, że krew jest w stanie transportować wystarczającą ilość tlenu.
W czasie mego pobytu w Peru i Boliwii aklimatyzacja następowała stopniowo, ale pierwszy pobyt na wys. 4,91 tys. m był ciężki dla organizmu. Wracając z Boliwii po kilku dniach czułem się na zbliżonej wysokości zupełnie swobodnie, a jedynym lekiem była irlandzka whisky. Jednak alkoholu na tych wysokościach nikomu absolutnie nie polecam. Nawet po solidnej aklimatyzacji organizm pracuje odmiennie, co może spowodować zupełnie nieoczekiwane problemy zdrowotne. Kwestie te konsultowałem z moim towarzyszem podróży, lekarzem medycyny Tomkiem, choć nie zawsze stosowałem się do jego rad.
Do tej pory opisywałem przypadki śmierci z powodu różnych przyczyn bazując na własnych doświadczeniach w ratownictwie wodnym czy też w sportach ekstremalnych. Oczywiście nie utonąłem, ale byłem bliski udaru cieplnego i przeżyłem chorobę wysokościową na blisko 5 tys. metrów n.p.m. W marcu 2015 nurkowałem w Marsa Alam, kiedy na sąsiedniej plaży rekin zaatakował i zabił turystę z Niemiec. Oczywiście nie zrezygnowałem z nurkowania, po to tam pojechałem przecież. Planowałem opisać tutaj fizjologię nurkowania, kwestie choroby dekompresyjnej na bazie własnych przygód i doznanych kontuzji, ale doszedłem do wniosku, że to temat zbyt szeroki i nie mieści się w ramach tego opracowania. Nie opiszę też śmierci z powodu hipotermii, pod lawiną czy z odwodnienia z braku własnych doświadczeń. Zamiast tego wolę zająć się bardziej ogólnymi tematami związanymi ze śmiercią organizmu ludzkiego. Gdzie przebiega granica pomiędzy stanem śmierci, a stanem życia, chociażby wegetatywnego? W części filozoficznej odpowiadam dość wyczerpująco na to pytanie, natomiast w fizjologii to nadal nie rozwiązana do końca zagadka medycyny. Poruszę też tematykę odkrywania przez ludzkość wnętrza ciała w ujęciu historycznym oraz sprawy wpływu psychiki na stan zdrowia, co skutkuje w wielu przypadkach śmiercią. Śmierć, a zmysły człowieka to temat sam w sobie. Jak odczuwamy własną, nadchodzącą śmierć oraz jak widzimy, przeżywamy, czujemy i dotykamy śmierć innych. Jak się to podejście zmieniało z upływem wieków? Jakie przesądy i tabu towarzyszą naszej śmierci?
Tematyka jest tak obszerna, że zasygnalizuję tutaj tyko pewne tematy, po resztę odsyłam do literatury zamieszczonej na obu stronach. Dla przejrzystości układu tej strony ten temat zostanie umieszczony na stronie następnej, jako część druga opracowania.